Tumori del Fegato

Incidenza

Il fegato è l'organo più grande del corpo e ha un ricco apporto di sangue. Per queste ragioni, quasi il 50% di tutti i tumori che si sviluppano nel fegato del cane sono tumori secondari, con il tumore primario localizzato altrove.
La neoplasia epatica primaria è più comune nel paziente geriatrico, con un'età media di insorgenza di 10-11 anni. Nei gatti con masse epatiche maligne, l’età media è significativamente più bassa rispetto a quelli con masse benigne.

Quali tipi di tumore al fegato esistono?

Un tumore epatico primario può svilupparsi secondo tre sottotipi morfologici:
- Massivo: voluminosa massa solitaria confinata a un lobo.
- Nodulare: multifocale, con più lobi coinvolti.
- Diffuso: noduli multifocali o coalescenti che interessano tutti i lobi.

Un'importante diagnosi differenziale per tutte le masse epatiche è l'iperplasia nodulare benigna che può essere riscontrata fino al 15% - 60% dei cani geriatrici. Le lesioni possono essere solitarie o nodulari con lesioni che vanno da 0,1 a 5 cm di diametro. Sono difficili da differenziare da altri tumori epatici; pertanto è importante sottoporli a biopsia durante l'intervento chirurgico.

Tumori epatocellulari

I tumori epatocellulari includono il carcinoma epatocellulare (HCC), l'adenoma epatocellulare e l'epatoblastoma.
L'HCC è la neoplasia epatica più comune nel cane e può rappresentare fino al 48% di tutti i casi di tumori epatici primari. Morfologicamente, oltre 2/3 degli HCC sono massivi, mentre il resto è diffuso o nodulare. Le metastasi sono più comuni con l'HCC nodulare o diffuso (rispettivamente 93% e 100%), mentre si ritiene che i tumori solitari non abbiano un tasso così elevato di diffusione metastatica (dallo 0% al 37%).

Gli adenomi epatocellulari (epatoma) sono in genere un reperto incidentale riscontrato post-mortem e causano raramente segni clinici. Tuttavia, possono essere visti come noduli multipli o masse peduncolate e quindi è importante distinguerli da una malattia metastatica più generalizzata. Alcuni adenomi solitari possono raggiungere dimensioni considerevoli, dove la loro invasione di altri organi può causare segni clinici non specifici. Gli adenomi di grandi dimensioni possono anche essere friabili, con sanguinamento intermittente dalla superficie che causa anemia e ascite. Nei gatti, l'adenoma epatocellulare si verifica più frequentemente dell'HCC.

Tumori del dotto biliare

Il carcinoma del dotto biliare (carcinoma biliare o carcinoma colangiocellulare) è il tumore epatico maligno non emopoietico più comune nei gatti e il secondo più comune nei cani. Questi tumori derivano principalmente dall'epitelio del dotto biliare intraepatico, sebbene possano verificarsi nei dotti biliari extraepatici o nella cistifellea. I tumori intraepatici sono più comuni nei cani, mentre nei gatti vi è una distribuzione uniforme di tumori intraepatici ed extraepatici. La distribuzione morfologica include forme massive (dal 37% al 46%), nodulari (fino al 54%) e diffuse (dal 17% al 54%). Si segnala che le metastasi colpiscono l'88% nei cani e il 78% nei gatti, e si verificano più spesso nei linfonodi regionali, nei polmoni o nel peritoneo.

L’adenoma benigno che colpisce i dotti biliari è anche chiamato cistoadenoma biliare o epatobiliari a causa del suo aspetto cistico. Gli adenomi del dotto biliare possono rappresentare oltre il 50% di tutti i tumori epatici primari felini, che colpiscono principalmente gatti domestici a pelo corto di età superiore ai 10 anni. In genere non causano segni clinici finché non sono abbastanza grandi da comprimere i tessuti adiacenti.

Tumori neuroendocrini

I tumori neuroendocrini, noti anche come carcinoidi epatici, sono raramente segnalati nei cani e nei gatti. Derivanti dalle cellule neuroectodermiche, sono embriologicamente simili alle cellule responsabili degli insulinomi e dei gastrinomi. Tendono a verificarsi in età più giovane rispetto ad altri tumori epatici (7 anni contro 10 anni). I carcinoidi hanno un comportamento biologico aggressivo e di solito non sono resecabili chirurgicamente poiché la maggior parte è morfologicamente diffusa.

Tumori mesenchimali

I tumori primari di origine mesenchimale sono rari nei cani e nei gatti. I sarcomi primari più comuni sono il leiomiosarcoma, l'emangiosarcoma e il fibrosarcoma. Altri sarcomi includono il rabdomiosarcoma, il liposarcoma, l'osteosarcoma e il mesenchimoma maligno. I maschi sembrano predisposti, ma non è nota alcuna associazione di razza. Morfologia massiva e nodulare sono state segnalate rispettivamente nel 33% e nel 67% dei casi. Non è stata segnalata una malattia diffusa. I sarcomi sono aggressivi biologicamente con tassi di metastasi segnalati nell'86% al 100% dei casi.

Come faccio a sapere se il mio cane o gatto ha un tumore al fegato?

I segni clinici associati a molti tumori epatici sono spesso vaghi e aspecifici. Molti animali (fino al 50% dei gatti e al 25% dei cani) possono essere completamente asintomatici con un tumore al fegato identificato solo durante un'indagine per aumento degli enzimi epatici. Quando si verificano, i segni clinici possono essere correlati alla presenza fisica della massa stessa o possono essere una conseguenza dell’insufficienza epatica od ostruzione delle vie biliari.

Segni possibili: inappetenza, vomito, diarrea intermittente, poliuria/polidipsia, letargia, perdita di peso. Meno comuni: ascite, ittero e debolezza.

L'esame fisico può essere ugualmente insignificante in molti casi. Poiché il fegato è delimitato dall'arco costale, i cambiamenti palpabili potrebbero non essere possibili a meno che il fegato non sia diventato significativamente ingrossato.

Come viene diagnosticato un tumore al fegato?

Esami di laboratorio

L'aumento degli enzimi epatici è comunemente osservato negli animali con tumori epatici come conseguenza del danno epatocellulare e della stasi biliare. Come regola generale, non esiste alcuna correlazione tra il tipo e l'entità dell'aumento degli enzimi e una specifica malattia epatobiliare sottostante.
Le anomalie della coagulazione sono una potenziale conseguenza di tutte le malattie epatiche. Anche se queste sono raramente clinicamente significative a meno che non si sia verificata un'insufficienza epatica come conseguenza di una malattia diffusa, la valutazione dei tempi di coagulazione deve sempre essere eseguita prima di eseguire procedure invasive sul fegato.

Imaging

- Radiografie addominali semplici possono fornire poche informazioni specifiche sulla neoplasia epatica, a parte offrire prove di epatomegalia o la presenza di una massa di tessuto molle all'interno dell'addome craniale. Occasionalmente può essere osservata ascite. La radiografia toracica deve essere presa in considerazione per escludere la malattia metastatica.
- Ecografia addominale è un metodo utile e semplice per stabilire non solo la presenza di una massa epatica, ma anche per caratterizzarne potenzialmente l'estensione morfologica (solitaria, nodulare, diffusa), la sua relazione con le strutture adiacenti, la presenza di malattia metastatica e per rilevare piccoli volumi di liquido. Tuttavia, l'ecografia è raramente efficace nel determinare la patologia specifica presente poiché molte masse benigne e maligne condividono caratteristiche ecografiche simili. La diagnosi si ottiene al meglio utilizzando l'ecografia per guidare la raccolta percutanea di campioni per la valutazione citologica o istologica.
- TC con contrasto: l'uso di tecniche di imaging avanzato ha superato l'ecografia come strumento di scelta per la valutazione di pazienti umani con lesioni epatiche focali. Sebbene la TC non sia in grado di fornire una diagnosi precisa dei tessuti, il valore della TC è fondamentale per determinare l'estensione e la posizione della lesione epatica per consentire una valutazione affidabile della resecabilità chirurgica di una specifica lesione e rivelare la presenza di eventuali metastasi che possono influenzare la prognosi. Il valore di questa migliorata sensibilità diagnostica e caratterizzazione anatomica delle lesioni epatiche fornite dalla TC è che può prevenire interventi chirurgici o biopsie non necessarie su pazienti con lesioni benigne o non resecabili.

Come vengono trattati i tumori epatici?

Chirurgia

La resezione chirurgica è il trattamento raccomandato in tutti i casi di tumori epatici solitari, con una decisione di operare basata principalmente sulla potenziale resecabilità (e sulla presenza di lesioni metastatiche) piuttosto che sulla sola diagnosi patologica sottostante. Questo punto sottolinea l'importanza di modalità di imaging avanzate come la TC nell'indagine pre-chirurgica dei tumori epatici. La chirurgia è raramente un'opzione per la maggior parte dei tumori epatobiliari nodulari o diffusi poiché tendono a colpire diversi lobi contemporaneamente e la rimozione chirurgica completa è rara. Tuttavia, la resezione localizzata di noduli primari o metastatici può essere presa in considerazione se tale intervento può essere ottenuto in modo semplice ed è probabile che fornisca un'efficace palliazione dei segni clinici, ad esempio rimuovendo una massa occupante spazio, riducendo gli effetti sistemici di una sindrome paraneoplastica (ad esempio insulinoma) o riducendo il potenziale di emorragia pericolosa per la vita.

Cosa succede se la chirurgia non è possibile?

Chemioterapia

La chemioterapia ha mostrato un'efficacia limitata nella gestione dei tumori epatici primari e metastatici non chirurgicamente resecabili. La chemioterapia adiuvante può essere presa in considerazione per l'emangiosarcoma del fegato se è stata eseguita la resezione completa della massa primaria.
Negli esseri umani, una varietà di tecniche regionali (come l'ablazione a radiofrequenza, l'ablazione a microonde, l'ablazione termica laser, la crioablazione, l'iniezione percutanea di etanolo) e la chemioembolizzazione arteriosa vengono utilizzate per migliorare il controllo locale per una varietà di tumori, primari e metastatici. La chemioembolizzazione comporta la somministrazione intra-arteriosa selettiva di chemioterapia al letto vascolare contenente il tumore, con successiva embolizzazione delle particelle. Ciò si traduce in un aumento di 10-50 volte della concentrazione del farmaco intratumorale, senza aumento della tossicità sistemica. Sebbene ancora nella sua fase iniziale, la chemioembolizzazione è stata eseguita con successo in un numero limitato di pazienti veterinari.
Il linfoma del fegato può essere gestito con chemioterapia sistemica, come descritto altrove.

Chemioembolizzazione

Nei pazienti in cui il tumore al fegato è considerato non resecabile, o è diffusamente infiltrante il fegato o quando i proprietari rifiutano l'intervento chirurgico, esiste l'opzione della chemioembolizzazione transarteriosa (TACE).
Questa tecnica è stata eseguita per diversi anni e offre un'opzione nei casi in cui l'intervento chirurgico non è appropriato o è stato rifiutato. Poiché l'HCC riceve quasi tutto il suo apporto di sangue dall'arteria epatica, mentre il fegato normale riceve la maggior parte del suo apporto dalla vena porta, ciò lo rende particolarmente suscettibile alla chemioembolizzazione arteriosa. L'accesso avviene tramite l'arteria femorale e, utilizzando la guida fluoroscopica, si procede alla selezione dell'arteria celiaca ed epatica comune. Dopo questa super-selezione dei rami arteriosi specifici che alimentano il tumore, si ottiene un'embolizzazione minima non target. Dopo la chemioembolizzazione, un HCC generalmente non si riduce significativamente di volume (10-30%), tuttavia un'angiografia TC ripetuta 6-8 settimane dopo l'embolizzazione mostrerà spesso marcati cambiamenti nell'attenuazione della massa, indicando una significativa necrosi tumorale. L'obiettivo dovrebbe essere una "malattia stabile" piuttosto che la cura. La procedura potrebbe dover essere ripetuta ogni 3-6 mesi per limitare la crescita del tumore.

Qual è la prognosi per i tumori al fegato?

La prognosi per tutti i tumori epatici primari o metastatici in cui la resezione chirurgica non è possibile è generalmente scarsa, con tempi di sopravvivenza dopo la presentazione influenzati dalla clinica.